Contrats de mutuelle dits "responsable" 2022

Les contrats de mutuelle dits «responsables» :

Un contrat mutuelle est dit responsable lorsqu'il respecte un cahier des charges mis en place par le gouvernement, dont nous verrons les détails un peu plus bas. Le principal objectif est de faire en sorte que les patients deviennent responsables au niveau de leurs dépenses de santé et suivent le parcours de soin coordonné.

Sur le papier, cela signifie que certains remboursements seront interdits ou plafonnés, et que d'autres seront obligatoires. De plus, certaines garanties minimales ont été fixées ce qui permet finalement au patient d'avoir une base de remboursement certaine pour ses frais de santé quotidiens même si les plafonds seront un peu revus pour certains.

Finalement, le but de cette modification des règles pour les contrats dits "responsables" par le gouvernement est de faire baisser les prix de certains actes médicaux très coûteux pour la sécurité sociale.

Il faut savoir qu'une compagnie d'assurance n'est pas dans l'obligation de proposer des contrats responsables. De ce fait, un particulier peut souscrire à l'assurance qui lui semble être la mieux adaptée à sa situation de santé.

En revanche, les entreprises sont poussées par le gouvernement, et notamment par la loi ANI, à proposer des contrats de complémentaires santé collectives dits "responsables". En effet, l'employeur aura par exemple droit à une exonération de charges sociales sur ses cotisations et ses employés pourront déduire de leur revenu imposable leur part de cotisation à la mutuelle.

À quoi ça sert ?

Les contrats responsables permettent de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux.

Pour les entreprises :

• une déductibilité de la cotisation patronale de l’impôt sur les sociétés
• une exonération de charges sociales pour la cotisation patronale (sauf CSG et CRDS)
• une réduction du taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) à 7 % au lieu de 14 %

Pour les salariés :

la cotisation salariale est déductible de leur impôt sur le revenu

Les avantages sociaux et fiscaux :

Comme vu plus haut, la souscription à une complémentaire santé dite responsable permet d'avoir accès à certains avantages fiscaux et sociaux.

Premièrement, il permet de rendre la part patronale de la cotisation, déductible du bénéfice imposable de l’entreprise et l'exonère de charges sociales. En revanche, certaines règles s'appliquent : une limite à 6% du Plafond Annuel de la Sécurité Sociale et à 1,5% de la rémunération annuelle brute du salarié. Le total ne peut pas dépasser 12% du Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale.

Deuxièmement, la part salariale devient déductible de l’impôt sur le revenu. Ici aussi certaines règles s'appliquent : une limite à 5% du Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale et à 2% de la rémunération annuelle brute du salarié. Le total ne peut dépasser 2% de 8 Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale, c'est à dire 2% de 8 fois le Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale.

De plus, la TSA (Taxe de Solidarité Additionnelle) est de 13,27% pour un contrat responsable alors qu'elle est de 20,27% dans le cas contraire.

Quelles sont les garanties planchers ?

• Un contrat de complémentaire santé responsable doit obligatoirement prendre en charge 
• Le ticket modérateur
• Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
• Les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèses en sus du panier 100 % prothèses dentaires, prise en charge à hauteur d’au moins 125 % de tous les soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dento-faciale.

Quels sont les plafonds de garanties ? 

Les dépassements d’honoraires : L’assurance maladie complémentaire « responsable » peut prévoir la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge est plafonnée et diffère selon que le médecin adhère ou non à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

Les audioprothèses : Les contrats santé responsables doivent plafonner le remboursement des aides auditives à tarif libre (équipement de catégorie II) à 1700 euros par oreille (pour les assurés de plus de 20 ans). La périodicité de renouvellement d’un équipement est fixée à 4 ans.

L’optique : Hors lunettes 100 % santé, le contrat complémentaire santé responsable peut limiter la prise en charge des frais d'optique à hauteur des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Dans ce cas, le contrat de mutuelle santé doit effectuer le remboursement du ticket modérateur dans sa totalité et de manière systématique.

Ce qui est «interdit de remboursement» et donc jamais pris en charge :

• L'augmentation de la participation de l'assuré quand il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription de son médecin traitant). Par exemple, si l'assuré consulte un généraliste qui n'est pas son médecin traitant, la sécurité sociale ne prendra en charge que 30% au lieu de 70% et cette différence de coûts ne sera pas pris en charge par la mutuelle.
• La participation forfaitaire de 1€ pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin.
• Les dépassements d'honoraires des médecins libéraux hors parcours de soins coordonnés, à l'exceptions des ophtalmologues, gynécologues, stomatologues et psychiatres (16-25 ans) pouvant être consultés sans prescription du médecin traitant.
• Les franchises sur les actes paramédicaux, les boîtes de médicaments et les transports en ambulance (fixés à 50€ par an).