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Mutuelle : rôle et définition

La mutuelle est un dispositif qui vient en complément des prestations de la Sécurité sociale, sur la part des dépenses de soins qui restent à la charge du malade.

Qu’est-ce que la mutuelle ?

Les mutuelles sont des sociétés privées, à but non lucratif, appartenant à l’économie sociale et solidaire. Elle a pour rôle de compléter les prestations de la Sécurité sociale, qui ne rembourse que partiellement vos dépenses de santé. Le montant restant est appelé ticket modérateur et il est à votre charge. C’est sur cette part que les sociétés de mutuelle vont intervenir.

Si le terme mutuelle désigne d’abord la structure proposant les contrats d’assurance santé, dans le langage courant, on parle souvent de mutuelle pour désigner le contrat de complémentaire santé. C’est à ce sens-là que nous allons nous référer ici. La mutuelle est donc un contrat qui prend en charge les dépenses élevées, ainsi que les services qui ne sont pas ou très peu remboursés par l’Assurance Maladie. Vous pouvez souscrire à une complémentaire santé dans un organisme de mutuelle, une compagnie d’assurance ou une institution de prévoyance. Le remboursement de la mutuelle va varier en fonction des contrats, mais il peut inclure :

  • Le ticket modérateur
  • Les soins médicaux et les médicaments
  • Les frais de consultation et d’hospitalisation
  • Les vaccins
  • Les dépassements d’honoraires
  • Les soins dentaires et optiques
  • Les médecines douces
  • Les appareils auditifs

La mutuelle est-elle obligatoire ?

Depuis 2016, les employeurs du secteur privé ont pour obligation de mettre en place une mutuelle collective dans leur entreprise, à laquelle les salariés doivent impérativement adhérer. La mutuelle d’entreprise est un contrat collectif en faveur des salariés, financé par l’employeur à hauteur de 50% minimum. Elle vise à protéger vos collaborateurs, mais elle n’est obligatoire que pour les salariés. En sont exclus :

  • Les travailleurs indépendants (TNS)
  • Les employés du secteur public
  • Les étudiants

Quelles sont les garanties minimales de la mutuelle d’entreprise ?

La mutuelle collective imposée par la loi doit nécessairement couvrir un panier de soins comprenant des garanties minimales. Celles-ci comprennent :

  • La prise en charge intégrale du ticket modérateur: Comme nous l’avons dit, ce ticket représente le montant restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Pour les prestations remboursées par l’Assurance maladie le ticket modérateur est entièrement financé par la mutuelle d’entreprise, mais vous n’êtes pas dispensés de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations médicales et de 50 centimes sur les boîtes de médicaments.
  • Les soins dentaires: La mutuelle collective vous rembourse à hauteur d’au moins 125% du tarif conventionnel de la Sécurité sociale, pour les soins et prothèses dentaires, ainsi que les traitements d’orthodontie.
  • Le forfait journalier hospitalier: La mutuelle d’entreprise prend en charge vos frais d’hébergement à l'hôpital (chambre et repas compris) sans limitation de durée, correspondant à 20 euros par jour pour les hôpitaux et les cliniques et 15 euros par jour en psychiatrie.
  • Les soins optiques: La mutuelle collective garantit une prise en charge forfaitaire tous les 2 ans pour les lunettes (tous les ans pour les enfants bénéficiaires) . Elle vous rembourse au moins 100 euros pour une correction simple, 150 euros minimum pour une correction mixte et 200 euros minimum pour une correction complexe ou très complexe.

Enfin, notons qu’en cas de perte d’emploi, la mutuelle d’entreprise prévoit que les salariés adhérents puissent bénéficier de la couverture pour une durée de 12 mois.

Contenu rédigé par : Dimitri

Mis à jour le 20 mars 2022

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